放射線業務従事者登録(新規)のための教育訓練受講申込書 Application Form


1.登録基本情報
※入力いただいた個人情報は、本学の教育訓練及び証明書発行等の目的のためにのみ使用。センターにて厳重に取り扱いいたします。
[1]氏名 Name
  漢字・半角英字 姓と名の間 ⇒ 全角スペース
[2]フリガナ Furigana
  全角カタカナ 姓と名の間 ⇒ 全角スペース
[3]生年月日 Date of birth
  半角英数 [記入例] 2005/01/01
[4]連絡先 Extension(or Phone)number
  半角数字 内線 または 連絡可能な電話番号 [記入例] 01-2345-6789
[5]E-mail
  連絡用アドレス(携帯アドレス不可)
[6]性別
  男性 Male   女性 Female

2.所属 Affiliation

[1]学院・研究所名等 School, Research institute
 
[2]系 Department
 
[3]研究室名 Laboratory
※教官名フルネームで記載 教官名と研究室の間 ⇒ 全角スペース 
  [記入例] 鈴木○○ 研究室
[4]研究室名 フリガナ
  

3.学年・職名 Position or Grade
※4月以降の新職名または新学年を選択してください。Write your new position or Grade.
 

「その他」を選択した方のみ記入
If you selected"others",please fill in this column.
[例]共同研究員、特別研究員、研究支援推進員、聴講生 等

 


4.学籍番号・職員番号 ID Number or Access Number(given by titech)
※学部学生の方は、B ⇒ アンダーバー "_" 使用  [記入例] ⇒ × 07B00000 ○ 07_00000
※番号のない方は X を記入 If you do not have it, fill with X

  半角英数字(英字大文字)

5.取り扱う放射線の区分
Choose class, A and B class need both a lecture and training.
 


6.利用事業所及び施設(複数選択可)
  科学技術創成研究院先導原子力研究所
  放射線総合センター大岡山放射線実験施設
  放射線総合センターコバルト照射施設
  理学院(学生実験室:南5-B05)
  すずかけ台ファン・デ・グラーフ実験施設
  すずかけ台放射線実験施設
  学外施設(KEK、SPring8等)
  その他学内(X線取扱者)
  すずかけ台放射線実験施設(NMRのみ)
  未定・不明


7.講義の受講希望日



8.実習の受講希望日
A区分  

B区分  


9.講義免除者について
放射線の基礎と応用(講師:實吉敬二)の授業単位を取得されている方は講義が免除になります。(該当者のみご記入ください)
単位取得あり   年度


送信ボタンは記入内容を確認して1回だけ押してください。「受け付けました」の画面が出たら完了です。
Check contents and push send button for once." accepted your data " will appear.


  


後日掲載される受講者(実習日)リストを必ずご確認ください。
Please check your data at our HomePage later.
変更・キャンセル等は、下記メールに必ずご連絡願います。
If your schedule is changed, or find any mistakes, please contact us by e-mail.


問い合わせ先: inquiry@ric.titech.ac.jp