放射線業務従事者登録(継続者)の全学講習会受講申込 Application Form



1.登録基本情報
※入力いただいた個人情報は、本学の教育訓練及び証明書発行等の目的のためにのみ使用。センターにて厳重に取り扱いいたします。

[1]氏名 Name
  漢字・半角英字 姓と名の間 ⇒ 全角スペース
[2]フリガナ Furigana
  全角カタカナ 姓と名の間 ⇒ 全角スペース
[3]生年月日 Date of birth
  半角英数 [記入例] 2005/01/01
[4]内線番号 Extension(or Phone)number
  半角数字 内線または連絡可能な電話番号 [記入例] 01-2345-6789
[5]E-mail
  連絡用アドレス(携帯アドレス不可)
[6]性別
  男性 Male  女性 Female

2.所属 Affiliation

[1]学院・研究所名等 School, Research institute
 
[2]系  Department
 
[3]研究室名 Laboratory
※教官名フルネームで記載 教官名と研究室の間 ⇒ 全角スペース 
  [記入例] 鈴木○○ 研究室
[4]研究室名 フリガナ
 

3.学年・職名 Position or Grade

 

「その他」を選択した方のみ記入
If you selected "others",please fill in this column.
 [例]共同研究員、特別研究員、研究支援推進員、聴講生 等
 


4.学籍番号・職員番号 ID Number or Access Number(given by titech)
※学部学生の方は、B ⇒ アンダーバー ”_ ” を使用 [記入例] × 07B00000 ○ 07_00000
※番号のない方は X を記入 If you do not have it,fill with X.

  半角英数字(英字大文字)


5.利用事業所及び施設(複数選択可)
  科学技術創成研究院先導原子力研究所
  放射線総合センター大岡山放射線実験施設
  放射線総合センターコバルト照射施設
  理学院(学生実験室:南5-B05)
  すずかけ台ファン・デ・グラーフ実験施設
  すずかけ台放射線実験施設
  学外施設(KEK、SPring8等)
  その他学内(X線取扱者)
  すずかけ台放射線実験施設(NMRのみ)
  未定・不明


6.講習会の受講希望日
 

 ビデオ講習会場
 大岡山:北実験棟1 コバルト照射室2階(定員10名)
 すずかけ台:放射線総合センター3階(定員10名)
 ※定員になり次第締め切りいたします。

 時間 14:00〜16:00 

送信ボタンは記入内容を確認して1回だけ押してください。「受け付けました」の画面が出たら完了です。
Check contents and push send button for once."accepted your data" will appear.

  

後日掲載される受講者リストを必ずご確認ください。
Please check your data at our HomePage later.
変更・キャンセル等は下記メールに必ずご連絡願います。
If your schedule is changed, or find any mistakes, please contact us by e-mail.

問い合わせ先:inquiry@ric.titech.ac.jp