東工大で放射線（Ｘ線）をお使いになる人は必ずお読みください

教育訓練受講、特殊健康診断の受診、ガラスバッジの取得が終わったら
次の登録申請書を提出しましょう。

学外施設（KEK、Spring8、理化学研究所、放医研、日本原子力、J−PARC、他大学など）を
利用する方は必ず様式1-2を必ず提出してください。

※学外施設へ行かれる場合はまず当該施設にお問合せしていただき、
　必要な書類をそろえてください。

様式1-2

学外放射線施設利用者登録申請書

PDF

EXCEL

※必ず最新のファイルをダウンロードしてお使い下さい

様式1-2は教育訓練、健康診断、ガラスバッジの取得後ならいつでも送付可能です。
学外施設への提出する書類は様式1-2の提出後もしくは同時にしてもかまいません。
様式1-2は年度につき必ず提出してください。
（年度内に違う学外放射線施設へ行かれる場合、すでに提出していれば、再提出の必要はありません）

※学外施設へ提出する書類の注意事項
学外のみを利用する方の所属と学外施設での被ばく管理を統一することになりました。

所属機関名	東京工業大学　放射線総合センター
代表者名	センター長　　　小栗　慶之
放射線取扱主任者	准教授　　　　 富田　悟
被ばく通知送付先	放射線総合センター
担当者	寺田　和司
住所	〒226-8501 神奈川県横浜市緑区長津田町4259番　B-113
電話番号	045-924-5948
E-mail	inquiry@ric.titech.ac.jp

ご記入の方法や不明点などはお問合せください。
（内線：6332　or　5948）　mail：inquiry@ric.titech.ac.jp

※学外施設によっては書式などが年度などで変更になる場合もありますので
最新情報は必ず、当該施設へご確認ください。
学外施設によって、留学生や外国人の方でも日本の様式で提出することもありますので
必ず、当該施設へ確認をしてください。

【KEK・SPring8への証明書注意事項】
所属機関代表者名等の入力項目
**********************************************
　所属機関代表者名（責任者）
　職名：放射線総合センター長
　氏名：小栗　慶之
　
　放射線取扱主任者
　機関名：放射線総合センター
　所在地：〒226-8501　TEL/FAX　045-924-5948
　　　　　神奈川県横浜市緑区長津田町4259番　B-113
　職名：准教授
　氏名：富田　悟
　**********************************************

【SPring８への証明書注意事項】
　　職印の捺印がある為に証明書の作成にお時間がかかります。
　　余裕を持って、お手続きをしていただきますようにお願いいたします。

　　注意）外来放射線作業者登録申請書の自筆署名欄はSPring８/SACLAに来所時、
　　　　　安全講習を受けた後に受講日、署名をするそうですので空白のままでお願いします。
　　　　　
ご不明点は放射線総合センター（6332）までお願いします。

KEKやSPring8などの学外施設へ提出する書類を放射線総合センターに提出する際には
必ず学外施設証明依頼を添付してください。
送付先や期限などを記入していただくことでスムーズに証明書の発行が行われます。

学外施設証明書依頼

PDF

Word

様式1-2、学外施設への提出する書類、学外施設証明書依頼は
すずかけ台B-113　放射線総合センター
「学外利用申請書提出先」まで学内便にて送付してください。
※捺印にはセンター長や主任者の不在で時間がかかることもありますので2週間ほどの
　余裕をもってお手続きをお願いいたします。

学外の証明書は所属、放射線主任者の捺印次第ご本人に返却いたします。
その後、ご自分で学外施設へ送付、持参していただきますようにお願いいたします。
放射線総合センターから直接、学外施設への発送はおこなっておりません。

※3月〜6月は申請が集中してくることが予想され、時間がかかることもありますので、
学外へ行かれることが決まりましたらなるべく早く
お手続きをしていただきますようにお願いいたします。

昨年に引き続き、年度初め（3〜5月）に継続者として学外施設のみを利用する方

※来年度（今年度）の健康診断や継続教育訓練が始まる前（3〜5月）に
　学外施設へ行きことが決まっている方

条件がそろっている方のみ申請することができます

その条件とは・・・
�@昨年の10月以降に特殊健康診断を受診している
�A昨年度の教育訓練（新規or継続）を受講している
�Bガラスバッジを引き続き使用している

※この条件が揃っていない方で、年度初めに学外へ行くことが決まっている方はまず、
放射線総合センターまでお問合せください。
3〜5月は申請書が集中し、時間がかかることもありますので早めのお手続きをお願いいします。

手続きは新規者と同じで、様式1-2学外放射線施設利用者登録申請書、学外施設の証明書、証明書依頼を
B-113まで送付してください。
学外の証明書に捺印後、ご本人に返却いたします。（この時点では仮登録となります）
必ず、本年度の継続教育訓練と特殊健康診断を受診してください。受講、受診が確認でき次第本登録となります。

【注意】
本年度の継続教育訓練、特殊健康診断の受講、受診が6月までに確認できなかった場合は
提出した学外施設への証明書が無効となり、学外施設の利用ができなくなりますのでご注意ください。
ただし、無効となる前に必ずご連絡いたしますので、ご連絡がきた際には迅速に対応していただきたいと思います。

昨年に引き続き、教育訓練・健康診断後に継続者として学外施設利用者登録する方

特殊健康診断、継続講習会を受けた後に様式1-2学外放射線施設利用者登録申請書、学外施設の証明書、証明書依頼を
B-113に提出してください。（手続きは新規者と同じです）
学外の証明書に捺印後、ご本人に返却いたします。

※様式1-2学外放射線施設利用者登録申請書は毎年提出していただきます。

ご記入方法や不明点などはお問い合わせください。
（内線：5948）　mail：inquiry@ric.titech.ac.jp