東工大で放射線（Ｘ線）をお使いになる人は必ずお読みください

教育訓練受講(年度毎)、特殊健康診断の受診(６か月に1度)、ガラスバッジの取得が終わったら
次の登録申請書を提出しましょう。

　１． 学外施設（KEK、Spring8、理化学研究所、放医研、日本原子力、J−PARC、他大学など）へ行かれる場合は、
　　 　まず当該施設にお問合せしていただき必要な書類をそろえてください。
　
　２． 1.で用意した学外申請書類と共に、※「学外施設証明書依頼」と ※「様式1-2」の３点をセットにして、
　　　 すずかけ台 B-113 放射線総合センター「学外利用申請書提出先」まで学内便でお送りください。

　　　捺印にはセンター長や主任者の不在で時間がかかることがありますので2週間ほどの
　　　　 余裕をもってお手続きをお願いいたします。
　　　　 3月〜6月は特に申請が集中してくることが予想されますので、
　　　　 学外へ行かれることが決まりましたらなるべく早くお手続きをしていただきますようにお願いいたします。

学外施設利用証明書発行依頼

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様式１-２「学外放射線施設利用者登録申請書」

2021年度

2021年4月1日から2022年3月31日までの利用

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※必ず最新のファイルをダウンロードしてお使い下さい

様式1-2は年度毎に必ず提出してください。
　（年度内に違う学外放射線施設へ行かれる場合、すでに提出していれば再提出の必要はありません）

学外の証明書は所属、放射線主任者の捺印次第ご本人に返却いたします。
　その後、ご自分で学外施設へ送付、持参していただきますようにお願いいたします。
　放射線総合センターから直接、学外施設への発送はおこなっておりません。

学外施設によっては書式などが年度などで変更になる場合もありますので
　 最新情報は当該施設へご確認ください。

学外施設によって、留学生や外国人の方でも日本の様式で提出することもありますので
　 必ず当該施設へ確認をしてください。



※学外施設へ提出する書類の注意事項
学外のみを利用する方の所属と学外施設での被ばく管理を統一することになりました。

所属機関名	東京工業大学　放射線総合センター
代表者名(責任者)	センター長　 林�ｱ　規託
放射線取扱主任者	第一種放射線取扱主任者　河野　俊之
被ばく通知送付先	放射線総合センター
担当者	河野　俊之
住所	〒226-8501 神奈川県横浜市緑区長津田町4259番　B-113
電話番号	045-924-5897
E-mail	inquiry@ric.titech.ac.jp

ご記入の方法や不明点などはお問合せください。
mail：inquiry@ric.titech.ac.jp


【Spring8への証明書注意事項】
　所属機関代表者名等の入力項目
**********************************************
　【所属機関】欄
　所属機関名称：東京工業大学
　部署名〜TEL:申請者様ご所属の部署内容
　所属長職：研究室主催者職または放射線総合センター長
　所属長氏名：研究室主催者氏名または林�ｱ 規託

　【承諾:証明書】欄
　承諾:証明機関:東京工業大学　放射線総合センター
　　　　　　　　〒226-8501
　　　　　　　　神奈川県横浜市緑区長津田町4259 B-113
　代表者職:センター長　
　代表者氏名:林�ｱ 規託
　放射線取扱主任者所属機関：東京工業大学　放射線総合センター
　　　　　　　　　　　　　　〒226-8501
　　　　　　　　　　　　　　神奈川県横浜市緑区長津田町4259 B-113
　放射線取扱主任者職:第一種放射線取扱主任者
　放射線取扱主任者氏名：河野　俊之
　連絡先Phone:045-924-5897
　E-mail:inquiry@ric.titech.ac.jp

　**********************************************
【J-PARCへの証明書(様式4-1 立入許可願)注意事項】
　J-PARCに書類が到着した日を基準に、特殊健康診診断日から半年(学生の場合は１年)が経過、
　または教育訓練実施日から１年が経過している場合は認定登録されません。
　（★証明書内に教育訓練実施日、特殊健康診断実施日を記載する欄あり）
　上記を十分に考慮の上、書類はお早目にご提出ください。

昨年に引き続き、年度初め（４〜６月）に継続者として学外施設のみを利用する方

　※次年度の健康診断や継続教育訓練が始まる前（４〜６月）に学外施設へ行くことが決まっている方※

条件がそろっている方のみ申請することができます

　その条件とは・・・
　�@昨年の10月以降に特殊健康診断を受診している
　�A昨年の教育訓練（新規or継続）を受講している
　�Bガラスバッジを引き続き使用している

※この条件が揃っていない方で年度初めに学外へ行くことが決まっている方は、
　まず放射線総合センターまでお問合せください。
　3〜5月は申請書が集中し時間がかかりますので、５月初旬の連休を十分に考慮した上で、
　早めのお手続きをお願いいします。※受付中※

手続き方法は新規者と同じです。

提出書類：
1)学外施設の申請書、2)様式1-2 学外放射線施設利用者登録申請書、3)学外施設証明書依頼

提出先：すずかけ台 B-113 放射線総合センター「学外利用申請書提出先」

学外の証明書に捺印後、ご本人に返却いたします。

【注意】
2021年度の放射線業務従事者として、以下要件を必ず満たしてください。
・特殊健康診断の受診（春、秋）
・継続講習の受講
受診、受講の確認ができない場合は、提出した学外施設への証明書が無効となり、学外施設の利用ができなくなりますのでご注意ください。
ただし、無効となる前に必ずご連絡いたしますので、連絡がきた際には迅速な対応をお願いいたします。

※学外施設証明書依頼

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※ 様式１-2	学外放射線施設利用者登録申請書(2021年度)	PDF	EXCEL

※必ず最新のファイルをダウンロードしてお使い下さい

昨年に引き続き、教育訓練・健康診断後に継続者として学外施設利用者登録する方

特殊健康診断、継続講習会を受けた後に、学外施設の申請書、様式1-2学外放射線施設利用者登録申請書、学外施設証明書依頼をB-113に提出してください。（手続きは新規者と同じです）
学外の証明書に捺印後、ご本人に返却いたします。

※様式1-2学外放射線施設利用者登録申請書は毎年提出していただきます。

ご記入方法や不明点などはお問い合わせください。
mail：inquiry@ric.titech.ac.jp